Ja niżej podpisany, Bogdan Ludkowski, zamieszkały:51-180 Wrocław, ul. Strażacka 23,legitymujący się
dowodem osobistym oznaczonym AVR 688518, PESEL: 60040403535, działając jako pełnomocnik
wyborczy Komitetu Wyborczego Kandydata na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Grzegorza
Michała Brauna, w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień 10 maja
2015 roku, niniejszym upoważniam:
Pana (Panią)………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zamieszkałego(Zamieszkałą)…………………………………………………………………………………………………………………
Nr dowodu osobistego…………………………………………, PESEL……………………………………………………………………
do zgłaszania w moim imieniu jako przedstawicieli Komitetu Wyborczego Kandydata na Prezydenta
Rzeczypospolitej Polskiej Grzegorza Michała Brauna kandydatów na członków Obwodowych
Komisji Wyborczych powołanych do przeprowadzenia Wyborów Prezydenta Rzeczypospolitej
Polskiej zarządzonych na dzień 10 maja 2015 roku (I tura) i 24 maja 2015 roku (II tura) na terenie:
Gminy…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Powiat…………………………………………………………., Województwo……………………………………………………………..
Wpisujemy minimum jedna gminę, tę na którą otrzymujemy upoważnienie, oczywiście jeśli pragniemy mieć upoważnienie na powiat wtedy wpisujemy powiat ale musimy wymienić wszystkie gminy
Jeżeli upoważnienie na powiat to wymienić wszystkie gminy powiatu
Jeżeli na kilka gmin – wymienić te gminy i w jakim są powiecie
Jeżeli miasto na prawach powiatu to pisać np. "Gmina Olsztyn na
prawach powiatu"